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[交流] [内科综合] 帕金森病初期用药注意事项大盘点

[交流] [内科综合] 帕金森病初期用药注意事项大盘点

交流

原创与否 -
 帕金森病患者初治药物包括什么?
  帕金森病是一类进展性神经变性疾病,主要特点为震颤、强直、运动迟缓以及一系列非运动症状,包括睡眠障碍、嗅觉减退、膀胱及肠道功能异常、疲倦、痴呆以及其他神经精神症状。
  虽然这一疾病没有治愈方法,可行的治疗方法可以控制患者的运动症状,改善生活质量。一部分类别药物已被批准用于早期帕金森病的单一疗法,以及疾病后期的辅助治疗:
  ◇左旋多巴是多巴胺类药物的先驱者,已经作为主要药物使用了数十年。
  ◇多巴胺受体激动剂通过直接绑定纹状体的多巴胺突出后受体刺激多巴胺分泌。这一类药物包括:
  ——非麦角类多巴胺受体激动剂(口服药普拉克索和罗皮尼罗,以及经皮给药的罗替高汀);
  ——麦角衍生多巴胺受体激动剂(卡麦角林、溴隐亭、培高利特):这一类药物在使用中需要检测心脏瓣膜和腹膜后纤维化情况,因此美国国家卫生研究院和护理优秀指南推荐使用非麦角类多巴胺受体激动剂。
  ◇B型单胺氧化酶抑制剂(雷沙吉兰和司来吉兰)选择性抑制B型单胺氧化酶,使多巴胺发生代谢,增加其可用性。
  
      它们的效果怎么样?
  
      >>左旋多巴
  与其他药物相比,左旋多巴在运动功能方面可以发挥优异作用,日常起居的活动及生活质量均有所改善。
  在一项纳入了361名未治疗患者的随机对照试验中,使用左旋多巴(150mg,300mg,600mg每天)或安慰剂,持续40周,左旋多巴组总的统一标准帕金森病评定量表(unified Parkinson's disease rating scale,UPDRS)得分显著优于安慰剂。
  近期一项大型开放性随机试验(PD MED)显示,在早期帕金森病患者中,与多巴胺受体激动剂和单胺氧化酶抑制剂相比,左旋多巴在提高生活质量方面显示出小的获益。虽然这一结果并没有达到临床意义差别的最小值,但是这一小型获益在七年的随访中同样看到了结果。此外,多巴胺受体激动剂和单胺氧化酶抑制剂疗法比左旋多巴疗法更容易添加其他治疗。
  
      >>多巴胺受体激动剂
  这一类药物在改善运动症状方面的作用,已经在随机对照试验和比较其与安慰剂疗效的系统回顾中证实。在一项疾病早期的随机双盲安慰剂对照试验中,与安慰剂相比,33周时,非麦角类多巴胺受体激动剂普拉克索(即时和缓释制剂)显著减少了UPDRS运动及日常起居活动的调整平均值。
  在一项随机对照试验的多中心扩展研究中,患者完成了12个月的研究周期,使用罗匹尼罗的单一疗法,没有联合左旋多巴用药,与对照组相比疗效佳,平均UPDRS分数较低。在另一项随机对照试验中,与安慰剂相比使用罗替高汀反应更好。
 
    >>B型单胺氧化酶抑制剂
  一项B型单胺氧化酶抑制剂用于早期帕金森病的系统分析显示,与安慰剂相比,UUPDRS运动得分有较小的改善,具有统计学意义。但是,在其它系统分析中,与使用左旋多巴和多巴胺受体激动剂的患者相比,使用单胺氧化酶抑制剂的患者常需要联合疗法。
  
      与其他药物相比,它们效果如何?
  过去曾经使用金刚烷胺、抗胆碱药及β-受体阻滞剂对疾病早期患者进行治疗。然而,这些并不作为一线用药推荐,由于有其他更加有效的治疗方法。此外,抗胆碱药可以引起神经精神并发症。当口服药物和透皮药物均效果不佳时,进一步帕金森病的治疗选择包括儿茶酚胺转移酶抑制剂、深部脑刺激、阿扑吗啡以及空肠内左旋多巴凝胶的应用。这些疗法在此不过多叙述。
  这些药物的安全性怎么样?
  
      几种药物的常见副作用如下:
  
      >>左旋多巴
  ◇镇静作用、恶心呕吐较少见,与剂量相关;
  ◇运动失调和运动症状波动(包括逐渐消失的现象和不可预知的开/关波动)在5年的治疗后发生率为40%,在年轻时期发作的帕金森患者中风险更高(5年内90%),并且疾病进程更长、左旋多巴剂量更高者风险更高。与安慰剂相比,42周的不良事件所需人数(number needed to harm,NNH)为1380人(150mg)、94人(300mg)8人(600mg);
  ◇冲动控制障碍(性欲亢进、病理性赌博、过度购物、过度进食)可能出现,特别是剂量较高时;
  ◇其他冲动控制障碍,包括无意义重复性动作及多巴胺失调综合征(过量使用多巴胺的冲动)。
  
      >>多巴胺受体激动剂
  ◇与安慰剂或左旋多巴相比:恶心(NNH=9)、嗜睡(NNH=8)、水肿(NNH=9)、头晕(NNH=15)、呕吐(NNH=34)、幻觉(NNH=22)、低血压(NNH=48);
  ◇冲动控制障碍:与6个月未使用多巴胺受体激动剂患者相比,NNH=10。
  >>B型单胺氧化酶抑制剂
  ◇多巴胺能药物副作用,如恶心、呕吐,与多巴胺受体激动剂相比副作用较少见。

  需要注意的事项都有哪些?
  下表列出了常见注意事项及药物相互作用。
      
     
      此外,存在使用左旋多巴和雷沙吉兰办法黑色素瘤的相关报道。一项meta分析显示,帕金森病和黑色素瘤之间联系,有一些在诊断帕金森病之前或之后出现黑色素瘤的病例。这些结果显示,与其说是药物造成的影响,更可能是这两种疾病本身存在联系。
  
      妊娠及哺乳期间用药
  妊娠及哺乳期间的用药安全数据很有限,由于帕金森病患者通常已经过了生育期才会发病。因此,多巴胺受体激动剂的使用需要权衡利弊,只有当用药的获益足够大的时候才可使用。一系列的报告表示左旋多巴会产生持续卵圆孔未闭、内翻足及鼻畸形。使用左旋多巴及多巴胺受体激动剂时应当避免母乳喂养,药物会抑制泌乳,并且在乳汁中分泌。由于安全相关数据有限,应当避免B型单胺氧化酶抑制剂在妊娠期及哺乳期的使用。
  
      如何进行用药监控及调整?
  需要考虑到多种因素,如年龄、药物的副作用、认知障碍及运动障碍的严重程度,以及患者选择初始治疗药物的偏好。告知患者这些副作用(特别是运动系统并发症及冲动控制障碍)并对此进行监控,适时调整药物剂量(副作用相关内容见上文)。如果恶心呕吐很明显,推荐使用多潘立酮作为止吐药。
  
     >>左旋多巴
  左旋多巴适用于具有严重运动系统障碍的患者,和其他药物相比,它对于运动系统的作用更为明显。左旋多巴同样是老年患者(大于60岁)的一线治疗用药,特别是存在认知障碍者,由于多巴胺受体激动剂会增加神经精神并发症的风险。
  开始用药时,使用Co-careldopa片剂25mg/100mg(卡比多巴/左旋多巴)或Co-beneldopa胶囊25mg/100mg,每日三次,与餐同服。每隔几年缓慢增加用量至400~500mg每日,分4~5次用药。小剂量左旋多巴可以缩短间隔,以减少运动系统并发症。随着疾病进展,早上可以使用双倍剂量(200mg左旋多巴),每日总剂量为600mg(8~9mg/kg)。左旋多巴控释片吸收较差,并且不能延迟运动系统并发症。
  在疾病后期,可能需要联合使用多巴胺受体激动剂、B型单胺氧化酶抑制剂或儿茶酚胺转移酶抑制剂来更好地控制症状。
  
      >>多巴胺受体激动剂
  这一类药物可以用作年轻患者及症状较轻的患者的初始治疗药物,以延迟左旋多巴的使用,因此会出现运动系统并发症。长效多巴胺受体激动剂提供更持续的多巴胺能刺激,并且可以用于夜间或早晨出现不应期的患者。罗替高汀透皮贴可以在无法口服的时候使用。
  根据临床的反应来增加剂量,如果及时增加了剂量也无法控制症状,则更换为另一种多巴胺受体激动剂或增加B型单胺氧化酶抑制剂,最后再考虑使用左旋多巴。
  
     >>B型单胺氧化酶抑制剂
  对于年轻患者和轻症患者而言,该药物(每日一次)为一线药物。使用雷沙吉兰的时候需要监测存在肝功能损害患者的肝功能情况。如果肝功能恶化,则停止使用。
  文章开头的患者临床上被诊断为原发性帕金森病。初期使用左旋多巴(Co-careldopa片剂25mg/100mg)每日三次,两个月后,患者手指灵敏度及其他运动症状明显改善。
  
      给医生的用药要点
  ◇帕金森病的一线治疗药包括左旋多巴、非麦角类多巴胺受体激动剂、B型单胺氧化酶抑制剂。
  ◇考虑在所有(除了年轻)患者中开始左旋多巴治疗,特别是具有严重运动症状的患者(由于其在运动症状的获益表现优秀)或认知功能损害(由于其神经精神症状的副作用比多巴胺受体激动剂少)。
  ◇需监测运动系统并发症(运动失调、运动症状波动)、冲动行为,并据此调节剂量。
  ◇不要突然停药,这可能引起恶性高热(帕金森高热综合征)。
  
      给帕金森病患者和护理者的一些提醒
  ◇不要突然停药,这会造成危及生命的后果;
  ◇在使用帕金森病药物的时候如果出现了严重嗜睡,请告知医生;如果症状十分严重,请避免开车及重型机械的操作;
  ◇如果药物的作用开始减弱或有效的时间越来越短,或者出现了身体运动异常,请告知医生;
  ◇在用药之后如果发现任何冲动行为的改变,如性欲亢进、赌博冲动、购物冲动及暴饮暴食等,请汇报给医生。
  
       编译自:Sharon Muzerengi, Carl E Clarke. Initial drug treatment in Parkinson's disease. BMJ 2015; 351:h4669.
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  • chenws   金币  +5   感谢分享!   15-11-19 18:35


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